Nova diretriz muda tratamento de alterações da tireoide durante a gravidez

Uma nova diretriz mudou as recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de alterações da tireoide durante a gravidez. Entre as principais mudanças está a orientação para que gestantes com anticorpos contra a tireoide positivos (anti-TPO), mas com funcionamento normal da glândula, não recebam levotiroxina como tratamento preventivo.

A atualização foi divulgada nesta sexta-feira (28), no Rio de Janeiro, pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

Estudos motivaram mudança

A nova orientação considera três grandes estudos recentes, que demonstraram que o tratamento preventivo com levotiroxina não reduz os riscos de abortamento ou parto prematuro nesses casos.

As recomendações brasileiras também têm como base a nova diretriz da Associação Americana da Tireoide (ATA), publicada em junho deste ano, quase uma década após a versão anterior, de 2017.

A atualização foi apresentada durante o 37º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, no painel “Disfunção tireoidiana na gestação: o manejo que evita danos irreversíveis”.

Anti-TPO positivo exige acompanhamento

Segundo Cleo Mesa Júnior, subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, a presença do anti-TPO indica uma predisposição para desenvolver alterações na tireoide.

Quando os níveis de TSH e T4 livre estão normais, a mulher é considerada eutireoidiana e não há benefício comprovado no uso de levotiroxina apenas pela presença do anticorpo.

Mesmo sem a indicação do hormônio preventivo, a função da tireoide continuará sendo monitorada durante a gestação, pois existe maior risco de desenvolvimento de hipotireoidismo nesse período.

Para mulheres que já apresentavam hipotireoidismo antes da gravidez, permanece a orientação de aumentar em cerca de 30% a dose habitual do hormônio assim que engravidarem.

Rastreamento precoce será mantido no Brasil

O Brasil continuará realizando o rastreamento precoce de todas as gestantes desde o início da gravidez, com o objetivo de identificar quem realmente precisa de tratamento.

A recomendação brasileira é diferente da nova diretriz da ATA, que sugere o rastreamento seletivo de mulheres que apresentam fatores de risco.

Segundo o especialista, a estratégia seletiva é controversa, pois não existem provas científicas definitivas de que testar apenas gestantes consideradas de risco seja melhor do que testar todas.

A estratégia adotada no Brasil busca evitar que mulheres com alterações da tireoide deixem de ser diagnosticadas e, ao mesmo tempo, reduzir o uso desnecessário de medicamentos.

Hipotireoidismo subclínico tem nova orientação

Outra mudança envolve o hipotireoidismo subclínico, situação em que o TSH está elevado, mas o T4 livre permanece normal.

Pela nova recomendação, o início do tratamento para TSH entre 4,0 e 10 mUI/L fica concentrado no primeiro trimestre da gestação, período em que o desenvolvimento do feto depende mais do hormônio tireoidiano materno.

Se a alteração for identificada apenas no segundo ou terceiro trimestre, a orientação é acompanhar a função tireoidiana sem iniciar a levotiroxina rotineiramente, salvo quando o TSH estiver acima de 10 mUI/L.

A decisão deve considerar os níveis de TSH, o T4 livre e o momento da gestação.

Repetição do exame

A diretriz internacional recomenda repetir o exame de TSH após um período de uma a três semanas antes de decidir pelo tratamento, já que algumas alterações leves podem ser transitórias durante a gravidez.

No Brasil, porém, as sociedades médicas recomendam não aguardar esse período para repetir a coleta antes de decidir pelo início da terapia.

A justificativa é que, em um sistema no qual nem sempre é possível garantir um retorno rápido, esperar pode significar perder a oportunidade adequada para iniciar o tratamento quando ele for necessário.

Fatores de risco são atualizados

Quando não houver condições para testar todas as gestantes, a nova diretriz prioriza aquelas com maior risco de alterações da tireoide.

Permanecem entre os fatores de risco:

• histórico de hipotireoidismo ou hipertireoidismo;
• cirurgia ou tratamento prévio da tireoide;
• doenças autoimunes, como diabetes tipo 1;
• histórico familiar de doença tireoidiana;
• infertilidade;
• dois ou mais abortamentos;
• uso de medicamentos que interfiram na função da tireoide.

Por outro lado, idade materna, obesidade e número de gestações anteriores deixam de ser considerados fatores de risco isoladamente.

Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, esses critérios são muito frequentes na população e apresentam baixo poder para selecionar adequadamente quem deve ser investigada.

Suplementação de iodo será individualizada

A atualização também aborda a necessidade de iodo durante a gestação e a amamentação. O micronutriente é necessário para que a tireoide produza seus hormônios, e a necessidade aumenta nesses períodos.

A nova diretriz da ATA orienta garantir a ingestão adequada por meio de suplementação já antes da concepção.

No Brasil, porém, a atualização não recomenda que todas as gestantes recebam suplemento de iodo. A decisão deve ser individualizada, principalmente para mulheres com maior risco de ingestão insuficiente.

Entre as situações citadas estão dietas muito restritivas, alimentação vegana, baixo consumo ou ausência de sal iodado e situações de má absorção. Nesses casos, pode ser considerada suplementação de 100 a 150 µg de iodo por dia.